ENFERMEDADES GENERALES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Gastritis

¿Qué es?

 La gastritis es un problema médico frecuente. Se define como una inflamación de la mucosa o revestimiento interno del estómago. Esta inflamación puede deberse a múltiples causas que dan como resultado una gastritis.

Según su duración en el tiempo puede ser una gastritis aguda (se presenta de forma rápida y se soluciona en unos días) o crónica (persiste en el tiempo).
 

LO QUE DEBES SABER...

-  Suele manifestarse con dolor en la parte alta del abdomen o molestias digestivas. También puede presentarse ardor, vómitos, náuseas…
- Algunas gastritis curan espontáneamente. En el resto, el tratamiento dependerá de la causa (enfermedad grave, cirugía mayor, infección, alcohol, fármacos…)
- Seguir una dieta sana y equilibrada, evitar el alcohol y tabaco, no tomar antiinflamatorios no esteroides sin prescripción médica y utilizar protectores gástricos pueden evitar episodios de gastritis.
 

¿Cómo se produce?

Existe un gran número de causas que pueden provocar gastritis. El mecanismo común en todas ellas es un desequilibrio entre los factores desencadenantes o que la favorecen y los mecanismos de defensa que protegen la pared del estómago, que resultan finalmente en una lesión de la mucosa gástrica.

La gastritis aguda suele asociarse con frecuencia a una enfermedad grave (como problemas hepáticos y renales) a cirugía mayor, a un traumatismo y a situaciones de estrés fisiológico importante. También pueden causarla infecciones por bacterias (Helicobacter pylori), virus y hongos, consumo de alcohol, fármacos (como antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides), radioterapia y reflujo biliar (paso de la bilis hacia el estómago).

Las gastritis crónica puede deberse a las mismas causas, si bien se prolonga en el tiempo. Pueden aparecer erosiones importantes en la mucosa gástrica y sangrado. También se asocia al consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINES), infección por el Helicobacter pylori y enfermedades autoinmunes como la anemia perniciosa. Es un tipo de anemia en la cual el estómago no puede absorber de vitamina B12, debido a que los anticuerpos atacan a la mucosa del estómago provocando su adelgazamiento.

Síntomas

La gastritis puede ser un hallazgo casual cuando se realiza una endoscopia por otro motivo. Puede existir inflamación sin que existan síntomas.

La gastritis se puede manifestar por una variedad de síntomas digestivos siendo los más comunes dolor en la parte alta del abdomen o molestias digestivas (término que se conoce como dispepsia).

La variedad de síntomas pueden incluir náuseas, ardor, vómitos, sensación de plenitud, hinchazón, eructos y disminución del apetito. Si existe sangrado por la inflamación pueden aparecer vómitos con sangre de color negro o deposiciones negras debido a la sangre digerida.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los síntomas que refieren el paciente y los hallazgos, tras la realización de endoscopia, de una inflamación de la mucosa.

Las diferentes pruebas diagnósticas incluyen:

- Análisis de sangre que puede mostrar anemia.

- Detección de sangre en heces (por si hay sangrado digestivo).

- Test para la detección de Helicobacter pylori. Se suele realizar la Prueba del aliento, muy precisa para la detección de la bacteria Helicobacter. Consiste básicamente en beber un líquido viscoso y posteriormente soplar en un pequeño tubo.

- La prueba diagnóstica que confirma la gastritis es la realización de una endoscopia, es decir, la introducción de un tubo flexible por la boca que permite visualizar directamente la mucosa gástrica y el grado de inflamación. Además se pueden tomar muestras de la mucosa (biopsia) y ver si existe sangrado.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa de la gastritis. Algunas gastritis pueden curar espontáneamente.

Se deben eliminar todos aquellos posibles factores de riesgo. En el caso que sea necesario se debe interrumpir el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos así como otros factores agravantes como alcohol, tabaco, café y bebidas con cafeína.

Se indica de forma general tratamiento con fármacos para neutralizar el ácido del estómago o disminuir su producción y así eliminar los síntomas y favorecer su curación. Los fármacos habitualmente empleados son los antiácidos y protectores gástricos, los antagonistas de los receptores H2 o los inhibidores de la bomba de protones. Éstos últimos bloquean la secreción de ácido por el estómago (son los más potentes).

No existe un tratamiento específico excepto para aquellas gastritis secundarias a infección por H.pylori y la gastritis crónica atrófica provocada por la anemia perniciosa que se trata con vitamina B12.

Si existe infección por H. pylori, el objetivo es la erradicación de la bacteria causante del problema. El tratamiento se basa en la utilización de un inhibidor de la bomba de protones, para inhibir el ácido del estómago, combinado con antibióticos. Se administra durante unos días, tras los cuales se suele repetir la prueba del alimento para comprobar que la infección por H. pylori haya desaparecido. Si no se ha conseguido se puede repetir una nueva pauta de tratamiento.

Es recomendable seguir una dieta adecuada en la cual se debe evitar la ingesta de comidas y bebidas que agravan los síntomas.

Prevención

Seguir una dieta sana y equilibrada, evitar el consumo de alcohol y el tabaco, no tomar antiinflamatorios no esteroideos excepto en los casos indicados por su médico y utilizar protectores gástricos en aquellas situaciones de riesgo pueden evitar los episodios de gastritis.

El Seguro de Salud de MAPFRE incluye un servicio de Asistente Nutricional Telefóncio, a través del cual un equipo especializado en nutrición te puede orientar de manera personalizada sobre ésta y otras cuestiones. Más información.

Subir

Dra. Eva Ormaechea Alegre
Especialista en Medicina Intensiva
Medico consultor de Advance Medical 

LA ACIDEZ

La acidez de estómago es una especie de quemazón o ardor que sube hasta la laringe. Lo normal es que el cardias (la parte del estómago más cercana al esófago) permanezca cerrado mientras se hace la digestión. Sin embargo, en ocasiones, esta válvula se relaja y deja pasar los ácidos gástricos al esófago. Este proceso se denomina reflujo gastroesofágico.

Hay que tener en cuenta que los tejidos del esófago se resienten con la acción del ácido y esto puede dar lugar a una enfermedad llamada esófago de Barrett, el paso previo al cáncer de esófago.

La acidez de estómago es muy frecuente y casi todo el mundo la ha padecido en alguna ocasión, aunque hay personas que la sufren permanentemente.

Su aparición está asociada a la edad, al sobrepeso y la obesidad y a los malos hábitos alimenticios por la ingesta de alimentos muy sazonados, o de difícil digestión y a otras acciones inadecuadas, como tumbarse tras las comidas.

Causas

 la llamada acidez de estómago, ardor o pirosis ocurre al pasar parte del contenido ácido del estómago al esófago y producir la sensación quemante característica.

“Las causas son todas aquellas que favorezcan dicho "reflujo" bajo la denominación de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)”, explica Baos. “Podemos encontrar pacientes con hernia de hiato o pacientes con una incompetencia parcial del esfínter gastroesofágico que bajo ciertas circunstancias permiten temporalmente el retorno del contenido ácido del estómago hacia el esófago, por ejemplo, tras una comida copiosa o con abundante gas”.

Síntomas

La manifestación clínica más común de la acidez de estómago es la sensación de ardor esofágico o quemazón detrás del esternón.

Además, los pacientes que tienen esta patología suelen presentar plenitud gástrica (sensación de estar muy lleno) o regurgitación (la comida se sube a la boca).

Si la acidez es muy grave puede provocar complicaciones a largo plazo por la exposición al ácido, como el incremento de lesiones pretumorales en el esófago.

Prevención

Según Baos las principales medidas que deben tomar los pacientes para evitar que se produzca la acidez de estómago son evitar el sobrepeso, masticar bien y despacio, reducir las bebidas carbonatadas y las comidas muy especiadas.

“Cada persona sabe qué alimentos le son especialmente indigestos y debe evitarlos”, apostilla el especialista, quien insiste en que las personas que suelen presentar ardor deben evitar ponerse tumbados antes de dos horas después de una comida. “Esto también ayuda a evitar el reflujo”.

La acidez de estómago es muy frecuente y casi todo el mundo la ha tenido en alguna ocasión.

Tipos

Esta patología no se clasifica en subtipos.

Diagnóstico

El primer paso para diagnosticar la enfermedad es la entrevista clínica con el paciente. Esto permitirá al médico conocer las manifestaciones clínicas.

Si los síntomas son severos y frecuentes o aparecen en personas mayores de 50 años por primera vez, Baos recomienda realizar una endoscopia para evaluar la amplitud y severidad de las lesiones y los factores predisponentes.

A partir de estos datos los especialistas podrán planificar un tratamiento.

GASTROENTERITIS

La gastroenteritis es una infección o inflamación de la mucosa del estómago y el intestinoque puede estar causada por virus, alimentos contaminados o medicamentos, aunque algunas enfermedades también pueden ocasionar un cuadro sintomático similar.

Causas

La gastroenteritis se puede producir por tres tipos de microorganismos: virus, parásitos y bacterias. Estos organismos, presentes en las heces de un infectado, pueden contaminar alimentos y bebidas, así como otros objetos (cubiertos, platos y otros utensilios), y se transmiten cuando una persona entra en contacto con ellos. También se pueden transmitir de una persona a otra por contacto directo. Los grupos de riesgo más vulnerables ante esta enfermedad son los niños, los ancianos y las personas que tengan un sistema inmunológico débil.

Los virus más comunes que causan gastroenteritis son:

• Rotavirus: El rotavirus es la principal causa de gastroenteritis aguda en niños, aunque también puede infectar a personas adultas.
   
• Norovirus: Afecta a personas de todas las edades, pero su contagio es muy frecuente entre los niños en edad escolar.
   
• Adenovirus entérico: Los adenovirus son la causa de una buena parte de los casos de gastroenteritis en niños pequeños y representan el segundo agente viral más común causante de diarrea después del rotavirus.
   
• Astrovirus: Son reconocidos como otro de los agentes virales más comunes de la gastroenteritis infantil en todo el mundo. Inicialmente fueron asociados con brotes de diarrea en niños en unidades de maternidad.

Síntomas

Se caracteriza por dolores abdominales, vómitos, náuseas, diarrea y, en ocasiones, fiebre y dolor de cabeza. Cuando el cuadro es grave, el paciente debe ser ingresado, pero habitualmente no es necesario.

Prevención

Los especialistas recomiendan tomar precauciones con los productos elaborados con salsas que contengan huevo. Este alimento puede tener salmonella, que se reproduce rápidamente si pasa mucho tiempo desde el momento de la elaboración hasta su consumo. Esto es lo que ocurre muchas veces en banquetes o celebraciones en las que participa mucha gente. Los alimentos están preparados con tiempo y pueden darse casos de intoxicaciones aparatosas. Este mismo fenómeno se produce con los pescados y mariscos que se ingieren crudos.

También hay que tener especial cuidado con los helados que se venden en quioscos ambulantes y se preparan de forma artesanal, ya que en ocasiones no existe una garantía de que estén en buenas condiciones. Muchos de ellos están hechos con leche y este alimento también se estropea con mayor facilidad en verano.

Gran parte de las gastroenteritis estivales, el periodo por excelencia de la enfermedad, se deben a la ingestión de agua no tratada. Cuando se viaje a sitios en los que se bebe agua extraída de pozos o fuentes, es recomendable que el agua que se emplee para beber o limpiar alimentos que no vayan a ser cocinados sea hervida o esterilizada con lejía (una gota de lejía por cada litro de agua)". 

Diagnóstico

Para diagnosticar la posible presencia y la tipología de los virus que pueden estar causando una gastroenteritis se realiza un examen de heces, aunque no suele ser lo común. Si bien esta patología no es mortal por sí misma, la deshidratación que produce, si no se ingiere la cantidad de líquido suficiente, puede causar la muerte; es por esto que normalmente el especialista buscará signos de deshidratación, como:

• Sequedad bucal.
• Orina de color amarillo oscuro.
• Ojos hundidos.
• Hipotensión arterial.
• Puntos hundidos en la cabeza (en el caso de bebés).
• Confusión.
• Vértigo.
   

Lo normal es que la gastroenteritis desaparezca en unos pocos días sin la necesidad de seguir ningún tratamiento. Sin embargo, es muy importante acudir al especialista si se presentan síntomas de deshidratación.

Tratamientos

La gastroenteritis requiere un reposo alimenticio y reposición de agua con electrolitos con sueros orales. En caso de no poder acudir a la farmacia o al centro de salud, puede recurrirse a las bebidas carbonatadas o agua con bicarbonato y sal para recuperar todo el líquido perdido con los vómitos y las diarreas.

www.dmedicina.com

Estreñimiento

¿Qué es?

El estreñimiento es un problema muy común en la población. Se define como un cambio en el hábito intestinal (agudo o crónico) en el que existe una disminución en el número de deposiciones (menos de 3 veces por semana) con heces generalmente secas y duras y dificultad a la expulsión o sensación de evacuación incompleta.

Se considera la frecuencia normal de deposiciones entre 3 veces al día y 3 veces por semana.

¿Cómo se produce?

El estreñimiento se considera un síntoma que se produce como resultado de diversos factores y causas. Entre ellos se encuentra una dieta inadecuada (baja en fibra), el sedentarismo, la ausencia de hábitos regulares para ir al lavabo, el abuso de laxantes, defectos anatómicos, cambios de horario, hábitos y viajes, enfermedades del sistema digestivo, enfermedades sistémicas, fármacos, tumores y cánceres del sistema digestivo.

Generalmente es un trastorno funcional, es decir, no hay una causa orgánica que lo provoca pero sí una suma de factores que dan lugar a esta alteración en el ritmo intestinal normal.

Síntomas

Las molestias más frecuentes en las personas que padecen estreñimiento incluyen dolor o malestar abdominal, hinchazón, sensación de plenitud, meteorismo (gases) y sensación de evacuación incompleta. La dificultad a la expulsión de las heces y el esfuerzo defecatorio pueden provocar o agravar problemas de hemorroides o fisuras anales. También puede aparecer lengua sucia (saburral) y mal aliento.

Los síntomas de alarma que hay que tener en cuenta ante un problema de estreñimiento, ya que pueden traducir una enfermedad grave y por los que es recomendable consultar al médico incluyen: pérdida de peso, sangre en las heces, dolor cada vez que se defeca o aparición del estreñimiento como un síntoma nuevo (antes no existía).

Diagnóstico

Se basará en el interrogatorio al paciente donde es importante incidir sobre los hábitos de vida, dieta, actividad física, historia familiar, consumo de fármacos, síntomas al defecar (por ejemplo, rectorragia o emisión de sangre roja), pérdida de peso y demás factores relacionados con el estreñimiento.

La exploración física se realiza para buscar los signos de alguna enfermedad orgánica.

Se debe completar el diagnóstico con:

·     Analítica en sangre, hormonas tiroideas (el estreñimiento es frecuente en el hipotiroidismo).

·     Detección de sangre en heces.

·     Pruebas de imagen abdominal para descartar enfermedades subyacentes que justifiquen el síntoma:

·     Radiografía abdomen.

·     Enema opaco.

·     Sigmoidoscopia: permite el examen de parte final del colon y el recto.

·     Colonoscopia: para descartar una enfermedad orgánica (como un tumor).

En algunos casos seleccionados pueden requerirse estudios más complejos que estudian el funcionamiento del esfínter anal como la manometría anorrectal.

Tratamiento

El tratamiento se basa en seguir una serie de recomendaciones higiénico dietéticas, tratar la enfermedad de base o la causa si es posible (por ejemplo, retirar el fármaco que lo provoca) y medidas farmacológicas.

·     Las bases fundamentales del tratamiento son las medidas higiénico dietéticas, se recomienda:

Seguir una alimentación adecuada rica en fibra. Comer fruta con piel si es posible y verduras poco cocinadas o crudas, pan y cereales integrales. Se recomiendan de dos a 4 porciones de fruta y de 3 a 5 porciones de verdura diarias. La fibra de trigo es la que produce mayor incremento del peso fecal.

Ingerir abundantes líquidos (alrededor de un litro y medio a dos) al día para facilitar la formación y eliminación de heces.

Realizar ejercicio físico de forma regular, simplemente caminar es un buen ejercicio. El sedentarismo favorece el estreñimiento.

Establecer un horario regular diario para ir al baño y así "educar" al cuerpo.

Ser ordenado y regular en los horarios de las comidas, comer despacio y masticando bien.

Evite el abuso de laxantes, especialmente los laxantes irritantes.

Evitar el consumo de fármacos que provoquen estreñimiento.

·     Tratamiento farmacológico:

El uso habitual y continuado de laxantes no es aconsejable. Se debe reservar este tratamiento para situaciones especiales y a corto plazo, cuando las medidas anteriores conservadoras no son eficaces. Existen diferentes tipos de laxantes (lubrificantes, osmóticos, irritantes o estimulantes y formadores de volumen o masa). Los irritantes o estimulantes tienen gran rapidez de efecto pero son muy desaconsejables como uso habitual. Los formadores de volumen o masa (fibras no digeribles de la dieta, como el salvado de trigo), pueden tomarse de forma más prolongada que el resto, añaden agua y volumen a las heces facilitando su eliminación. Se suelen tomar a dosis graduales hasta alcanzar el efecto deseado. Se incluye el salvado de avena y el plantago ovata entre otros. Al inicio del consumo de laxantes pueden aparecer molestias como hinchazón, dolor abdominal o gases que suelen desaparecer con el tiempo.

Prevención

Seguir las recomendaciones higiénico dietéticas descritas en el tratamiento es la mejor forma de prevenir el estreñimiento.

Subir

Dra. Eva Ormaechea Alegre
Especialista en Medicina Intensiva
Medico consultor de Advance Medical 

Colitis ulcerosa

¿Qué es?

La colitis ulcerosa junto con la enfermedad de Crohn pertenece a un grupo conocido como enfermedades inflamatorias crónicas intestinales en las cuales se produce la inflamación de determinados segmentos del tubo digestivo.

En la colitis ulcerosa se produce la afectación de la mucosa del intestino grueso (colon), produciéndose ulceraciones e inflamación de la misma. Generalmente afecta a todo el colon pero la extensión de la lesión puede ser variable, por ejemplo, se habla de proctitis si sólo afecta al recto.

En la enfermedad de Crohn se puede ver afectado cualquier tramo del tubo digestivo, esto incluye desde la boca hasta el ano.

Son enfermedades crónicas y que suelen afectar a personas jóvenes (sobre todo entre los 15-30 años de edad).

¿Cómo se produce?

No se conoce la causa de la enfermedad inflamatoria intestinal. Se han implicado factores genéticos, inmunológicos, ambientales e infecciosos. Por otro lado existen una serie de factores predisponentes para padecerla como ser de raza blanca, vivir en el primer mundo y tener familiares de primer grado que padezcan la enfermedad.

Síntomas

En el caso de la colitis ulcerosa la parte más frecuentemente afectada del colon es la última porción (llamada recto-sigma). La enfermedad cursa con brotes, es decir, episodios de inflamación que se manifiestan con síntomas y que pueden durar semanas o meses y otros períodos asintomáticos.

Los principales síntomas descritos son diarrea sanguinelonta o mucosanguinolenta, sangrado rectal (rectorragia) y fiebre. También puede aparecer dolor abdominal y pérdida de peso, dependiendo de la gravedad y número de brotes de la enfermedad.

Las complicaciones más importantes de esta enfermedad son la presencia de hemorragia masiva, el megacolon tóxico, la perforación abdominal y el cáncer de colon.

Además esta enfermedad puede tener manifestaciones extraintestinales como afectación de la piel, de las articulaciones (inflamación), del hígado y de los ojos.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la historia clínica, los datos analíticos y los hallazgos de las pruebas específicas digestivas que incluyen la endoscopia y los estudios radiológicos.

·     En la analítica en sangre pueden aparecer aumentados los parámetros que indican inflamación y detectarse anemia.

·     Se han de realizar cultivos de heces para descartar enfermedades infecciosas que estén provocando los síntomas de diarrea, fiebre y sangrado.

·     La sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsia de la mucosa son las exploraciones diagnósticas de elección. Mediante la realización de la colonoscopia se comprueba el aspecto inflamado y ulcerado de la mucosa intestinal y además se pueden tomar muestras (biopsias) para su estudio al microscopio.

·     El enema opaco tiene menos utilidad. Permite ver la extensión de las lesiones y si hay estrechamientos (estenosis).

·     La radiografía simple de abdomen está indicada solo si hay sospecha de perforación.

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo controlar los síntomas durante el brote o episodio agudo de la enfermedad y controlar las recaídas. El tratamiento puede diferir de unos pacientes a otros en función de la gravedad y de las características de cada caso.

1. Medidas generales

·     El paciente debe evitar los posibles factores desencadenantes como son las infecciones (respiratorias o intestinales) y los antiinflamatorios no esteroideos.

·     No existen recomendaciones dietéticas específicas, excepto seguir una dieta completa y equilibrada y rica en fibra ya que no se ha identificado ningún alimento nocivo en los pacientes ni que determine la aparición de un brote. La dieta no modifica la evolución de la enfermedad a largo plazo pero puede ser necesarios suplementos nutricionales y asesoramiento por un especialista en nutrición. En casos determinados se ha de optar por la nutrición parenteral (vía intravenosa) o enteral (a través de una sonda nasogástrica con papillas especialmente preparadas).

·     Los pacientes no deben automedicarse ya que puede ser contraproducente y provocar desequilibrios en la flora intestinal.

·     Se recomienda evitar el estrés y dormir lo suficiente.

·     Para alivio del dolor y las diarreas se pueden prescribir antidiarreicos y antiespasmódicos.

2. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se administra tanto en los brotes como en los periodos asintomáticos, denominándose tratamiento de mantenimiento. Generalmente en los brotes es preciso un tratamiento más activo e incluso en los casos graves es preciso el ingreso hospitalario. En las fases asintomáticas el paciente debe continuar recibiendo tratamiento de mantenimiento para disminuir las recaídas.

Existen diversas opciones de tratamiento que incluyen fármacos con efecto antiinflamatorio local, corticoides, inmunosupresores y antibióticos. Algunos de estos fármacos pueden administrarse por vía oral o en forma de enemas, esto último es especialmente adecuado cuando la enfermedad afecta al sigma y recto.

Durante los brotes agudos de la enfermedad, se utilizan especialmente los corticoides, debido a su actividad antiinflamatoria y a su capacidad para frenar la respuesta inmunológica. Los corticoides se pueden administrar por vía oral o en forma de enemas.

En el tratamiento mantenimiento se suelen utilizar los derivados del ácido salicílico (5-ASA), como la mesalazina.

3. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento con cirugía se reserva para el tratamiento de las complicaciones: perforación intestinal, hemorragia, fístulas, etc.

También se puede recurrir a la cirugía en colitis ulcerosa grave, en la que mediante la extirpación completa del colon (colectomía), se cura la enfermedad. No se realiza de forma habitual reservándose a casos graves en los que no hay respuesta adecuada al tratamiento médico.

La cirugía tiene también un papel importante en el tratamiento de las complicaciones: perforación intestinal, hemorragia, fístulas, etc.

Prevención

No existen medidas de prevención ya que su causa se desconoce.

Pancreatitis. Trastornos del páncreas

Su salud. Lo más importante, en las mejores manos.

Definición

Proceso inflamatorio agudo o crónico que afecta al páncreas provocando una alteración de sus funciones habituales.

El páncreas es una glándula localizada detrás del estómago encargada de la síntesis de hormonas como la insulina y el glucagón que intervienen en la regulación de los niveles de azúcar en la sangre y de enzimas favorecedoras de los procesos digestivos como la tripsina y la quimotripsina que ayuda a la digestión las proteínas, la lipasa que facilita la digestión las grasas, la amilasa que favorece la digestión los polisacáridos o la ARNasa y la DNAsa que intervienen en la digestión del RNA y del DNA respectivamente.

Cómo se produce la enfermedad

La inflamación aguda del páncreas se relaciona en la mayoría de los casos con la presencia de un cálculo biliar y en menor medida con el abuso agudo o crónico de alcohol. Otras causas menos frecuentes son después de cirugía o de técnicas diagnósticas, intoxicación por fármacos, infecciones sistémicas que afectan al páncreas o enfermedades vasculares como el lupus.

La inflamación crónica del páncreas se relaciona en la mayoría de los casos con el abuso crónico del alcohol. Otras causas menos frecuentes son formas familiares, la fibrosis quística en los niños y formas de causa desconocida.

Síntomas de enfermedad

·     Los síntomas más característicos de la pancreatitis aguda son:

·     Dolor abdominal en zona gástrica o periumbilical, de intensidad leve a severa irradiado a espalda, tórax o flancos.

·     Náuseas y vómitos.

·     Distensión abdominal.

Otros posibles síntomas acompañantes: fiebre, taquicardia, hipotensión, deshidratación e ictericia.

Los síntomas de pancreatitis crónica pueden ser más larvados y puede aparecer:

·     Dolor abdominal en zona gástrica o periumbilical, de intensidad leve a severa irradiado a espalda, tórax o flancos.

·     Náuseas y vómitos.

·     Síndrome de malabsorción de nutrientes: diarrea, heces grasa, desnutrición y pérdida de peso.

·     Alteraciones en el metabolismo de la glucosa: diabetes.

Diagnóstico de la enfermedad

El diagnóstico de pancreatitis es realizado por el médico general, el internista o el especialista en patología digestiva en la consulta del centro médico u hospital.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en:

·     Una correcta exploración física del paciente

·     Una valoración de la sintomatología que presenta

El resultado de los estudios complementarios que se realicen, entre los que destacan una analítica de sangre que debe mostrar signos de inflamación o de alteración de la función del páncreas; o estudios por imagen como la radiografía, la ecografía o la tomografía de abdomen que muestren un aumento del tamaño de la glándula o la presencia de alteraciones como cálculos, abscesos, calcificaciones, quistes o tumores.

Tratamiento de la enfermedad

La pancreatitis aguda es una urgencia médica y requiere de ingreso hospitalario.

El tratamiento de la pancreatitis consiste en el tratamiento de la causa que la ha producido si es posible y en el tratamiento de los síntomas de la propia enfermedad.

El tratamiento de los síntomas en la pancreatitis aguda incluye:

Dieta absoluta y aporte de líquidos

Control del dolor con analgésicos

Nutrición enteral en los casos necesarios

Tratamiento antibiótico profiláctico para evitar colonización bacteriana de la glándula por gérmenes del aparato digestivo.

El tratamiento de los síntomas en la pancreatitis crónica incluye:

Dieta absoluta y aporte de líquidos

Control del dolor con analgésicos

Administración de suplementos vitamínicos y de enzimas pancreáticos en los síndromes de malabsorción

Dieta adecuada y administración de insulina en los casos de diabetes.

Subir

Dra. Cristina Muñoz Gil 
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria 
Medico consultor de Advance Medical 

Cáncer de estómago

Nombres alternativos

Cáncer gástrico. Adenocarcinoma gástrico. Tumor maligno de estómago.

Definición

Crecimiento anormal e incontrolado en las paredes del estómago de células malignas con capacidad de destrucción local o de diseminación a distancia a otros órganos.

Las células pueden proceder del propio estómago y entonces hablamos de cáncer primario, o pueden ser células que proceden de otro órgano o tejido y entonces hablamos de cáncer secundario o metástasis.

El tipo histológico más frecuente de cáncer de estómago es el adenocarcinoma.

Cómo se produce la enfermedad

Se conocen diferentes factores que pueden estar involucrados o que pueden favorecer el desarrollo de un cáncer de estómago, entre ellos:

Dieta: determinados nutrientes tomados en exceso producen irritación de la mucosa gástrica favoreciendo su erosión y la aparición de lesiones precancerosos como: consumo excesivo de sal o de alimentos sazonados, de nitratos o de ahumados. Dietas pobres en vitaminas A y C son factores favorecedores del desarrollo de cáncer gástrico.

·     Tabaco: consumo prolongado

·     Infección de la mucosa gástrica por Helicobácter pylori

·     Infecciones por el virus de Epstein Barr

·     Radiaciones

·     Cirugía gástrica previa

·     Formas familiares o genéticas

·     Lesiones de la mucosa gástrica como pólipos, gastritis crónicas, metaplasias o displasias o úlcera gástrica.

Síntomas de enfermedad

El cáncer gástrico puede ser asintomático en las fases iniciales de la enfermedad.

Cuando manifiesta síntomas, los más frecuentes suelen ser:

·     Dolor abdominal o molestias gástricas inespecíficas

·     Pérdida injustificada de peso

·     Digestiones pesadas, saciedad precoz.

·     Nauseas y/o vómitos.

·     Astenia.

·     Anorexia.

·     Disfagia o reflujo gástrico

·     Masa abdominal

·     Cambio en la coloración de las heces (heces oscuras)

Cómo se diagnostica la enfermedad

El diagnóstico de cáncer de estómago es realizado por el médico general, el internista o el especialista en patología digestiva en la consulta del centro médico u hospital.

El diagnóstico de las fases iniciales de la enfermedad se basa en:

·     Exploración física del paciente

·     Sintomatología que presenta

·     Resultado de los estudios complementarios que se realicen, entre los que destacan una analítica de sangre que puede mostrar la presencia de anemia o de elevación de los marcadores tumorales; la búsqueda de sangre oculta en las heces; o los estudios por imagen como la radiografía de tórax o abdomen, el enema baritado o la tomografía que permiten visualizar la lesión.

El diagnóstico de confirmación requiere de la realización de una biopsia con ayuda de un endoscopio o bien de un laparoscopio.

Cómo se trata la enfermedad

Existen diferentes posibilidades de tratamiento para el cáncer de estómago, entre ellas:

·     Cirugía: la extirpación completa del tumor es el único tratamiento que se ha demostrado curativo

·     Quimioterapia

·     Radioterapia.

·     Tratamiento paliativo

El tipo de tratamiento a realizar dependerá de la extensión del tumor (si está localizado únicamente en el estómago o por el contrario está extendido a otros órganos o tejidos), de si es operable y del estado general del paciente.

Prevención de la enfermedad

Son factores protectores frente al cáncer de estómago:

·     Dieta rica en frutas y verduras, evitando ahumados y salazones.

·     Evitar el consumo de tabaco

Se debe acudir al médico ante la presencia de síntomas para un diagnóstico  precoz de la enfermedad.
 

Subir

Dra. Cristina Muñoz Gil
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Medico consultor de Advance Medical 

Hemorroides

Definición

Dilatación de las venas localizadas en los márgenes internos o externos del ano.

Causas de enfermedad

La causa más frecuentemente implicada en la aparición de hemorroides es el estreñimiento debido a malos hábitos alimentarios.

Otras causas frecuentes de hemorroides son:

Formas familiares (determinados miembros de una misma familia pueden presentan una mayor prevalencia)

El embarazo debido al éxtasis venoso y el esfuerzo para dar a luz, puede producir hemorroides que normalmente desaparecen tras el parto.

El estar mucho tiempo de pie, o cargar mucho peso, puede favorecer o empeorar los síntomas de las hemorroides.

El consumo de sustancias excitantes o picantes puede favorecer o empeorar los síntomas de las hemorroides.

Síntomas de enfermedad

Los síntomas más frecuentes son:

Picor y quemazón a nivel anal, sobre todo tras defecar o limpiarse al ano.

Emisión de pequeñas cantidades de sangre roja por el ano, normalmente al finalizar la defecación o al realizar la limpieza con el papel higiénico.

Las hemorroides externas pueden doler durante la defecación o durante la sedestación prolongada. Las hemorroides internas no suelen doler.

Diagnóstico de la enfermedad

El diagnostico de hemorroides se basa en la descripción de los síntomas del paciente y la visualización de las hemorroides mediante la inspección anal, el tacto rectal o la anoscopia.

Tratamiento de la enfermedad

El tratamiento de las hemorroides debe ser inicialmente conservador e incluir:

Durante las crisis:

Baños de agua tibia-fresca (3-4 al día), durante 10-15 minutos.

Aplicación de frío local

Uso de cremas antihemorroidales, durante un tiempo limitado (no más de 5-7 días, porque pueden provocar más sangrado).

Analgésicos (paracetamol, antiinflamatorios...)

Durante la defecación:

Evitar reprimir el deseo de ir al baño.

Procurar realizar una deposición al día, evitando las diarreas y el estreñimiento

Evitar los esfuerzos al defecar

Si las hemorroides salen del ano se debe intentar devolverlas a su posición habitual haciendo una leve presión con el dedo.

Para la limpieza es mejor toallitas húmedas o hacer baños de agua tibia tras la deposición que el uso del papel higiénico

Las hemorroides de gran tamaño, muy sangrantes, que se prolapsan con facilidad o que se trombosan pueden requerir de tratamiento quirúrgico, las técnicas más utilizadas son:

Extirpación quirúrgica de la hemorroide.

La ligadura en banda consiste en poner un anillo de goma alrededor de las hemorroides y éstas poco a poco van disminuyendo

Coagulación con láser

Esclerosis de la hemorroide.

Prevención de la enfermedad

Aumentar la cantidad de fibra en las comidas (frutas frescas, verduras, pan integral, cereales...).

Beber líquidos: de 2 a 3 litros al día (zumos, sopas)

Evitar el consumo de alcohol, los excitantes y los picantes.

Realizar algo de ejercicio diariamente.

Evitar el uso de ropa interior o prendas ajustadas durante las crisis

Subir

Dra. Cristina Muñoz Gil
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Medico consultor de Advance Medical 

Colon irritable

Nombres alternativos

Síndrome del intestino irritable

Definición

Síndrome crónico caracterizado por la presencia de molestias abdominales y cambios del ritmo intestinal en el que se alternan episodios de diarrea y de estreñimiento, que se presenta en forma de crisis más o menos frecuentes y en el cual se ha descartado una causa orgánica que lo justifique.

Cómo se produce la enfermedad

No se conocen los mecanismos implicados en el desarrollo del colon irritable, como factores favorecedores se aceptan:

Alteraciones de la motilidad intestinal de causa no conocida

Hipersensibilidad gástrica o intestinal a factores psicológicos o al estrés.

Intolerancias alimentarías

Alteraciones hormonales

Factores genéticos

Síntomas de enfermedad

Los síntomas más frecuentes del síndrome del intestino irritable son:

Molestias abdominales inespecíficas

Dolor abdominal de intensidad leve o moderada tipo cólico (agudo) que mejora tras la defecación

Necesidad o deseo de defecar

Meteorismo (gases intestinales)

Distensión abdominal

Cambios del ritmo intestinal con episodios en los que predomina la diarrea alternando con episodios en los que predomina el estreñimiento.

Náuseas o vómitos.

Diagnóstico de la enfermedad

El diagnóstico del síndrome del intestino irritable es realizado por el médico general, el internista o el especialista en patología digestiva en la consulta del centro médico u hospital.

El diagnóstico consiste en la exclusión de otras enfermedades que puedan dar los mismos síntomas y en descartar la presencia de una causa orgánica que sea responsable de los síntomas que presenta el paciente y se basa principalmente en:

Exploración física del paciente

Sintomatología que presenta

Resultado de los estudios complementarios que se realicen como analítica de sangre, orina y heces; estudios por imagen, endoscopia o toma de biopsia entre otros; todos los resultados deben ser normales.

Tratamiento de la enfermedad

El síndrome del colon irritable es un proceso crónico, que cursa en forma de crisis más o menos frecuentes y que no tiene tratamiento curativo pero sí sintomático.

Los posibles tratamientos actuales incluyen:

1-Medidas dietéticas:

Evitar los alimentos o las bebidas que desencadenen o empeoren los síntomas

Evitar el consumo de tóxicos como alcohol o tabaco

Incluir cereales con salvado en la dieta diaria que faciliten la formación y eliminación de las heces

Evitar las comidas copiosas o muy condimentadas

Evitar las bebidas gaseosas y los alimentos flatulentos

Aumentar la ingesta de fibra (frutas y verduras) en los períodos de estreñimiento y evitar los lácteos o los excitantes (café, té, chocolate..) en los períodos de diarrea

Evitar las situaciones de estrés

2-Realizar ejercicio físico habitual

Ya que ayuda a regular el tránsito intestinal.

3-Fármacos:

Durante las crisis puede pautarse tratamiento sintomático: antidiarreicos, laxantes, estimulantes de la movilidad intestinal, analgésicos, ansiolíticos, etcétera.

Prevención de la enfermedad

El paciente debe conocer su enfermedad y evitar aquellos factores que pueden desencadenar las crisis o brotes de enfermedad.

Las posibilidades actualmente disponibles incluyen:

- Medidas higiénico-dietéticas:

Evite temporalmente aquellos alimentos y bebidas que desencadenen o empeoren sus síntomas (tabaco, café, especias, alcohol, tónica, sopas de sobres, cacao, derivados lácteos, quesos, yogurt, bollería, pasteles, helados, mantequilla,...)

Utilice suplementos de Salvado de Trigo: 4 a 8 cucharadas al día, mezclados con líquidos o alimentos.

Evite comida copiosas, son preferibles comidas más frecuentes y menos abundantes.

Evite las bebidas con gas y los alimentos flatulentos como:  col, garbanzos, lentejas, cebollas, puerros, guisantes, frutos secos y en conserva.

Evite, en lo posible, las situaciones que le pongan nervioso o estresen

Si predomina el estreñimiento habrá que aconsejar el aumento en la ingesta de fibra (frutas, verduras, cereales, ensaladas, ...). Si lo que predomina es la diarrea evite los derivados lácteos, café, té y chocolate. 

Realice ejercicio físico adecuado a su edad y evite el sedentarismo.

- Fármacos: sólo cuando la intensidad de los síntomas así lo aconseje, dirigidos a controlar el síntoma predominante y durante un periodo limitado de tiempo. Pueden ser inhibidores de los espasmos (espasmolíticos), estimulantes de la motilidad (procinéticos), antidiarreicos, laxantes, antidepresivos y ansiolíticos.

- Otras: psicoterapia, acupuntura e hipnoterapia.

Subir

Dra. Cristina Muñoz Gil
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Medico consultor de Advance Medical 

Apendicitis

¿Qué es?

La apendicitis es la inflamación del apéndice. El apéndice es un órgano formado por tejido intestinal, de pequeño tamaño y forma alargada de saco, situado en la unión entre el intestino delgado y el intestino grueso. Su función se desconoce. El apéndice se localiza en la parte inferior derecha del abdomen.

¿Cómo se produce?

En la apendicitis se produce una obstrucción de la luz del apéndice debido a una acumulación de comida, heces u otras causas como un tumor, una enfermedad intestinal o un cuerpo extraño. La obstrucción favorece un crecimiento bacteriano y por tanto una infección. Con la inflamación se ve afectada la vascularización lo cual puede llegar a producir que el apéndice se gangrene y se perfore, provocando una infección abdominal generalizada denominada peritonitis.

Síntomas

La apendicitis puede aparecer a cualquier edad pero es mucho más frecuente en las personas jóvenes (menores de 30 años).

El síntoma principal de la apendicitis es el dolor abdominal. Es habitual que comience como un dolor sordo alrededor del ombligo, que a medida que el cuadro progresa, se va localizando en la zona del apéndice (abdomen inferior derecho). El dolor suele acrecentarse con la tos, el ejercicio y los movimientos. Es frecuente también la pérdida de apetito, náuseas, vómitos y fiebre. El vómito suele ser posterior al dolor.

Si no se interviene a tiempo el apéndice inflamado puede romperse dando lugar a una infección grave generalizada del abdomen conocida como peritonitis. La peritonitis requiere atención médica urgente.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas y en la exploración abdominal. Al palpar el abdomen aparece dolor sobretodo en la zona del apéndice y de forma característica al levantar la mano súbitamente después de presionar con suavidad el área inferior derecha del vientre. Pueden ser útiles una analítica en sangre que muestra una elevación de los glóbulos blancos (indicativos de infección) y un análisis de orina (para descartar infección urinaria como causa del dolor).

Respecto a las pruebas de imagen las más utilizadas son la ecografía abdominal y el TAC abdominal (especialmente en pacientes con dolor abdominal y síntomas poco claros).

La confirmación diagnóstica vendrá dada por la visión directa del apéndice inflamado durante la cirugía.

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis consiste en resecar el apéndice mediante cirugía. Es una operación sencilla denominada apendicectomía. Si no se demora el tratamiento los resultados y el pronóstico es excelente. Se administran antibióticos previos a la intervención. Se suele realizar mediante cirugía abierta.

En caso de retraso del tratamiento la inflamación puede progresar con rotura del apéndice dando lugar a una infección localizada (absceso) o generalizada en la cavidad abdominal (peritonitis). La peritonitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento urgente con cirugía, antibióticos y líquidos intravenosos.

Prevención

La única prevención posible de la enfermedad es la extirpación del apéndice de manera profiláctica, es decir, sin que haya apendicitis. Esto se realiza aprovechando otras intervenciones quirúrgicas de la cavidad abdominal o en personas que pasan largas temporadas aislados para evitar el problema (como marineros o montañeros).

Subir

Dra. Eva Ormaechea Alegre 
Especialista en Medicina Intensiva 
Medico consultor de Advance Medical

Qué hacer ante una gastroenteritis

En niños muy pequeños, lo más frecuente son las gastroenteritis por rotavirus. En los adultos suelen ser más frecuente porbacterias (como la Salmonella). En los niños y en los ancianos suele revestir más gravedad que en el adulto sano, por mayor riesgo de deshidratación y complicaciones.

LO QUE DEBES SABER…

·     En los niños y en los ancianos suele revestir más gravedad que en el adulto sano, por mayor riesgo de deshidratación y complicaciones.

·     Es importante mantener una hidratación adecuada con preparados ricos en sales y azúcar (caseros o de venta en farmacias) y zumos naturales.

·     Ante situaciones como un síndrome diarreico, vómitos y/o dolor abdominal nos damos cuenta de la utilidad de contar con un seguro de salud que incluya el servicio de consulta telefónica a un médico a cualquier hora.
 

La inflamación se produce por la liberación de toxinas o por la presencia del microorganismo en la pared intestinal. Esto produce una alteración en la capacidad de absorción de la mucosa intestinal de agua y sales dando lugar a la diarrea. La transmisión es por vía oral (alimentos contaminados) o contagio directo a través de un enfermo o portador.

Síntomas
Se caracteriza por la aparición de un síndrome diarreico acompañado o no de vómitos y/o dolor abdominal. Se trata de un proceso que se autolimita, es decir, cura espontáneamente en unos pocos días.
 

Diagnóstico

Se basa en los síntomas del paciente. En determinados casos se realiza un cultivo de heces para conocer el microorganismo causante. En casos graves, se realiza una analítica en sangre para determinar el grado de deshidratación y la alteración de los electrolitos.

Tratamiento

·     Hidratación adecuada con abundante ingesta de preparados ricos en sales y azúcar (bien caseros o de venta en farmacias) y zumos naturales.

·     A los niños se les ofrecen líquidos con frecuencia, preferiblemente en pequeñas cantidades cada vez, para prevenir los vómitos.

·     Evitar la ingesta de sólidos las primeras horas.

·     Una vez se haya controlado los primeros síntomas (menos de 4-5 deposiciones/ día) se puede iniciar una dieta astringente con alimentos como pan blanco tostado, pescado blanco a la plancha o al vapor, carne magra a la plancha, arroz blanco, puré de zanahoria, manzana asada, plátano maduro. Se ha de evitar la leche, los fritos, los dulces y las verduras crudas.

·     El tratamiento antibiótico sólo está indicado en casos de gastroenteritis grave y causada por bacterias enteroinvasivas como la Salmonella, que se caracteriza por una diarrea sanguinolenta y fiebre alta.

·     No se recomienda la automedicación con antibióticos o con antidiarreicos si no es bajo prescripción médica.

·     Si existe dolor abdominal intenso se puede tomar paracetamol.

Ante la presencia de fiebre alta, diarrea muy frecuente, signos de deshidratación, presencia de sangre o moco en las heces o en niños muy pequeños se debe solicitar asistencia médica.

Prevención
Se basa en las medidas de higiene:

·     Lavado de manos con agua y jabón frecuente, especialmente después de cambiar pañales, ir al baño o tocar cualquier objeto sucio que pueda estar contaminado.

·     En verano, evitar cualquier alimento preparado con huevo crudo (cremas, mayonesas).

·     Cuando se viaja (especialmente a países del tercer mundo) se debe evitar la ingesta de agua no embotellada, fruta y verdura cruda sin lavar adecuadamente o alimentos de venta ambulante.
 

EL CONSEJO MÉDICO CUANDO LO NECESITAS

Los síntomas de la gastroenteritis se pueden presentar de repente y con fuerza por lo que poder disponer del consejo de un médico de familia a cualquier hora del día o de la noche es muy positivo para actuar con rapidez y, sobre todo, tranquilizarnos

Hepatitis A

Definición

Inflamación aguda o subaguda del hígado causada por el virus A de la hepatitis.

El virus de la hepatitis A es uno de los seis virus principales responsables de hepatitis perteneciente al grupo de virus que se denominan con las ocho primeras letras del alfabeto (de la A a la H). Se trata de un grupo de virus que tienen especial afinidad por el hepatocito o célula del hígado, en el interior de la cual se multiplican. Su presencia en el interior de la célula hepática da lugar a diferentes procesos de tipo inflamatorio que en su conjunto provocarán una inflamación general del hígado y una alteración de su función normal.

Cómo se produce la enfermedad

El virus de la hepatitis A se encuentra en las heces de animales o personas contaminados por este virus, el hombre se infecta cuando entra en contacto con heces contaminadas o con aguas o utensilios contaminados por estas heces.

La hepatitis A es una enfermedad típica del viajero que viaja a países subdesarrollados.

Las principales vías de contagio de la infección del virus de la hepatitis A para el hombre son:

Ingerir alimentos contaminados por heces de animales o de personas portadores del virus (por ejemplo, a través de la toma de productos frescos como frutas o verduras que no han sido correctamente lavados o tratados)

Beber agua contaminada con heces portadoras del virus (en las áreas del mundo donde la higiene o las condiciones sanitarias son deficitarias)

Por contacto con manos contaminadas con heces portadoras del virus (por ejemplo al cambiar un pañal o en personas con mala higiene manual después de la defecación)

Por contacto sexual anal con persona infectada por el virus.

Las personas infectadas por el virus pueden trasmitir la enfermedad desde el momento en que fueron infectados por el virus hasta dos semanas después de que aparezcan los primeros síntomas de enfermedad. Personas inmunodeprimidas pueden trasmitir la enfermedad hasta seis meses después de haber sido infectados por el virus.

Síntomas de la enfermedad

La hepatitis A puede ser asintomática, especialmente en niños. Cuando es sintomática, los principales síntomas que pueden aparecer son:

Cansancio

Fiebre elevada

Molestias abdominales

Síndrome gripal (tos, estornudos, escalofríos, dolores óseos o articulares generalizados)

Picor de la piel

Cambio de coloración de la piel y las mucosas (coloración amarillenta)

Cambio en la coloración de las heces (heces blanquecinas).

Diagnóstico de la enfermedad

El diagnóstico de la hepatitis A es realizado por el médico general o internista en la consulta del centro médico u hospital.

El diagnóstico se basa en la exploración física del paciente, la sintomatología que presenta y el resultado de los estudios complementarios que se realicen entre los que destacan una analítica de sangre y una ecografía hepática que deben mostrar signos de inflamación hepática y/o la presencia del virus o de anticuerpos frente a él en la sangre.

Tratamiento de la enfermedad

El tratamiento de la hepatitis A es sintomático.

En la mayoría de las ocasiones el tratamiento se realiza de forma ambulatoria, con reposo en cama y medicación para los síntomas que el paciente pueda presentar.

Se recomienda una buena hidratación mediante la ingesta de abundantes líquidos y evitar la toma de productos tóxicos que puedan aumentar la inflamación del hígado como el alcohol o determinados fármacos como el paracetamol entre muchos otros. Debe realizarse una dieta pobre en grasas para evitar vómitos y problemas digestivos.

Los casos graves en los que se objetivan signos de insuficiencia hepática (alteración de su función) requieren de ingreso hospitalario para su tratamiento.

Pronóstico de la enfermedad

En general la hepatitis A es una enfermedad benigna, autolimitada y que cura sin dejar secuelas.

Los pacientes quedan libres de síntomas en un plazo de entre 3 y 6 meses. La hepatitis A no cronifica ni existe estado de portador del virus.

Las complicaciones graves de la enfermedad como fallo hepático o el fallecimiento son excepcionales en personas previamente sanas.

Prevención de la enfermedad

La hepatitis A puede prevenirse mediante el uso de la vacuna frente al virus de la hepatitis A.

Las personas que viajen a países subdesarrollados o endémicos para la hepatitis A deben recibir información en los centros de vacunación internacionales antes de iniciar su viaje.

Subir

Dra. Cristina Muñoz Gil
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Medico consultor de Advance Medical